Comparateur d'Antiémétiques
Métoclopramide vs Dompéridone
Le Métoclopramide agit centralement, ce qui peut entraîner des effets extrapyramidaux. La Dompéridone est périphérique et moins susceptible de provoquer ces effets.
Ondansétron vs Prochlorpérazine
L'Ondansétron est très efficace contre les nausées induites par la chimiothérapie, mais peut affecter l'intervalle QT. La Prochlorpérazine est puissante mais présente un risque de dyskinésie tardive.
Vous cherchez un antiémétique efficace et vous ne savez pas si le Metoclopramide est le meilleur choix ? Cet article compare le Metoclopramide avec les alternatives les plus courantes, afin que vous puissiez choisir le traitement adapté à votre situation.
Qu’est‑ce que le Metoclopramide ?
Metoclopramide est un antagoniste dopaminergique qui agit à la fois comme antiémétique et comme pro‑kinétique gastrique. Commercialisé sous les noms de Primperan, Reglan et autres, il est indiqué pour les nausées, vomissements post‑opératoires, la gastroparesie et le reflux gastro‑œsophagien.
- Mécanisme d’action : bloque les récepteurs D2 de dopamine dans le centre du déclenchement du vomissement et augmente le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage.
- Posologie habituelle : 10mg 3 à 4 fois/jour en dose orale; 0,1mg/kg en injection, maximale 1mg/kg/24h.
- Effets indésirables fréquents : somnolence, agitation, dyskinésie, syndrome extrapyramidal.
- Contre‑indications : antécédents d’insuffisance respiratoire, épilepsie, maladie de Parkinson.
- Utilisation pendant la grossesse : catégorie B1 (déconseillé au 1er trimestre, usage possible en cas de bénéfice clairement supérieur au risque).
Les principales alternatives antiémétiques
Plusieurs molécules offrent des profils différents. Voici les plus souvent prescrites.
Dompéridone - antiémétique dopaminergique périphérique
- Mode d’action : antagoniste sélectif des récepteurs D2 périphériques, ne franchit pas la barrière hémato‑encéphalique, limitant les effets neurologiques.
- Indications : nausées liées à la gastro‑parésie, migraine, agitation gastrique.
- Dosage : 10mg 3 fois/jour, maximum 30mg/jour.
- Effets secondaires : sécheresse buccale, troubles cardiaques rares, moindre risque d’effets extrapyramidaux.
- Grossesse : catégorie B3, usage limité aux cas graves.
Ondansétron - antagoniste sélectif du récepteur 5‑HT3
- Mode d’action : bloque les récepteurs sérotoninergiques 5‑HT3 du nerf vague et du centre du vomissement.
- Indications : chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie, nausées post‑opératoires.
- Dosage oral : 4 à 8mg 30min avant le déclencheur, puis 4mg toutes les 8h si besoin.
- Effets indésirables : céphalées, constipation, allongement de l’intervalle QT.
- Grossesse : catégorie B2, considéré sûr quand les bénéfices l’emportent.
Prochlorpérazine - antipsychotique à action antiémétique
- Mode d’action : bloque les récepteurs D2 et possède une activité anticholinergique.
- Indications : nausées sévères, vomissements post‑chirurgicaux, vertiges.
- Dosage : 5 à 10mg en injection ou 10mg en comprimé, jusqu’à 30mg/jour.
- Effets secondaires : somnolence, hypotension orthostatique, dyskinésie tardive à long terme.
- Grossesse : catégorie C, doit être évité sauf nécessité absolue.
Tableau comparatif des antiémétiques
| Critère | Metoclopramide | Dompéridone | Ondansétron | Prochlorpérazine |
|---|---|---|---|---|
| Classe pharmacologique | Antagoniste dopaminergique central | Antagoniste dopaminergique périphérique | Antagoniste 5‑HT3 | Antipsychotique à action antiémétique |
| Indications majeures | Gastroparesie, reflux, nausées post‑opératoires | Gastroparesie, migraine, nausées fonctionnelles | Chimiothérapie, radiothérapie, nausées aiguës | Nausées sévères, vomissements post‑chirurgicaux |
| Effet secondaire neurologique | Oui (extrapyramidal, dyskinésie) | Rare | Très rare | Possible (dyskinésie tardive) |
| Utilisation pendant grossesse | Catégorie B1 (déconseillé 1er trimestre) | Catégorie B3 (usage limité) | Catégorie B2 (sûr si bénéfice > risque) | Catégorie C (éviter) |
| Posologie maximale (oral) | 40mg/jour | 30mg/jour | 8mg avant événement | 30mg/jour |
Comment choisir le bon antiémétique ?
Le choix dépend de plusieurs facteurs:
- Nature du déclencheur: chimiothérapie → Ondansétron ; trouble de motilité gastrique → Metoclopramide ou Dompéridone.
- Profil de tolérance du patient: antécédents de troubles neurologiques→ privilégier Dompéridone ou Ondansétron.
- Statut de grossesse: préférence pour Ondansétron ou Dompéridone selon le trimestre.
- Interactions médicamenteuses: Metoclopramide augmente le risque de sédation avec les opioïdes ; Ondansétron peut prolonger le QT avec certains antiarythmiques.
- Coût et disponibilité: Dans certaines pharmacies, le Metoclopramide reste le plus économique.
Scénarios cliniques : quel antiémétique prescrire ?
Cas 1 - Gastroparesie diabétique: la stimulation de la motilité est cruciale. Le Metoclopramide (10mg 3‑4fois/jour) est efficace, mais si le patient a déjà présenté des effets extrapyramidaux, la Dompéridone (10mg 3fois/jour) est une alternative plus sûre.
Cas 2 - Chimio‑induite: les protocoles modernes recommandent l’Ondansétron 4mg 30min avant la perfusion, répété si nécessaire. Le Metoclopramide peut être ajouté en deuxième ligne si les nausées persistent.
Cas 3 - Nausées post‑opératoires sévères: le Metoclopramide IV (0,1mg/kg) agit rapidement, mais chez les patients âgés ou à risque d’effets neurologiques, la Prochlorpérazine (5mg IV) ou l’Ondansétron oral peuvent être préférées.
Gestion des effets indésirables et prévention
Les effets extrapyramidaux du Metoclopramide apparaissent habituellement après 48h de traitement continu. La stratégie:
- Limite la durée à 5jours sauf indication forte.
- Surveille la somnolence, les tremblements, la raideur musculaire.
- En cas de symptômes, substitue immédiatement par Dompéridone ou Ondansétron.
Pour les anti‑5‑HT3 comme l’Ondansétron, vérifier l’électrocardiogramme chez les patients sous médicaments pro‑longant le QT.
Recommandations actualisées 2024‑2025
Les consensus européens (EFGH 2024) recommandent:
- Utiliser le Metoclopramide en première intention pour la gastroparesie, mais pas plus de 5jours continu.
- Privilégier l’Ondansétron en prévention des nausées de chimiothérapie.
- Éviter la Prochlorpérazine pendant la grossesse sauf situations d’urgence.
- En cas d’insuffisance rénale, réduire la dose de Metoclopramide de 50%.
Questions fréquentes
Le Metoclopramide peut‑il être utilisé chez les enfants ?
Oui, mais à dose réduite (0,1mg/kg/jour, maximum 0,5mg/kg en 3 prises). L’usage prolongé est déconseillé en raison du risque de dyskinésie tardive.
Quelle est la différence majeure entre Metoclopramide et Dompéridone ?
Le Metoclopramide agit sur le système nerveux central, ce qui explique les effets extrapyramidaux. La Dompéridone reste périphérique, limitant ce type d’effets mais offrant une action pro‑kinétique similaire.
L’Ondansétron est‑il sûr pour les patients cardiaques ?
Il faut surveiller l’intervalle QT. Chez les patients avec antécédents de troubles du rythme, il peut être préférable d’utiliser le Metoclopramide à faible dose ou la Dompéridone.
Peut‑on combiner Metoclopramide avec d’autres antiémétiques ?
Oui, surtout en chimio‑prévention : Ondansétron en première ligne, le Metoclopramide en renfort si les nausées persistent. Attention aux interactions sédatives.
Quelles précautions pendant l’allaitement ?
Le Metoclopramide passe dans le lait maternel à faible taux ; il est généralement toléré, mais il faut observer le nourrisson pour toute somnolence. La Dompéridone et l’Ondansétron sont également compatibles.
